土台
事業 抽出し
4
局面
地域 課題 及び 解消す
取 組
1
地域 課題
解消 向
取組
退院支援
1.院内 連携す 職種 コ
ュニ ョン 問題
2.在宅サ ビ 担当者 コ
ュニ ョン 問題
3.患者 家族 希望 退院先
ッチ 問題
4.病院 機能 細分化し い
こ 患者 家族 理解し い い問題
5.高齢化 家族 介護力
低下 問題
6.経済的困窮 生活基盤崩
壊 問題
7.地域 病院全体 取組
い
1.退院 向 意思決定 支援 2.入院早期 退院調整 退院
指導
3.退院前カンフ ン 開催 顔
見え 関係 連携作
4.地域全体 退院支援 取 組
情報共有 進
互い 退院 都合 いいタイ ン 示し 検討し い 体制作 必要 あ
5. 退院支援困難事例検討会
土台
事業 抽出し
4
局面
地域 課題 及び 解消す
取 組
地域 課題
解消 向
取組
日常 療養
生活支援
1. 関係者間 情報共有 図
い い
2. 地域 情報共有 図 方
法 い
3. 利用者 関わ い 関係
者 主治医
ャ サ ビ 事業所 担当者 わ
い。
4. 家族 負担 精神的 肉
体的 大 い
5. 精神的疲労56％ 肉体的
疲労37％ 緊急時短期入
1.連携タイ 作製
2.多職種チ ン 表作成
検討
3.連携 やＩＴ 活用し多職
種間 情報共有 図
4.事例検討会 行い 家族 負担
軽減 図 さ 事例検討3
月後 そ 有効性 関し再評価 行 い
5.検討事例 タ ン 登録し
土台
事業 抽出し
4
局面
地域 課題 及び 解消す
取 組
3
地域 課題
解消 向
取組
急変時対応
1.高齢者 救急搬送 増え
い
2.在宅 サ ビ 担当者会議
開催し 関係者全員 参加 難しい
3. ャ 医療知識
不足し い
4.利用者 患者 係 関
係者間 情報共有 図 い い
5.急変時や病状悪化時
ッ ベッ 確保 困難 あ
1.病院 在宅医療 介護関係者
多職種研修会 開催
2.在宅担当者 多職種チ ン
表作成
3. 市 救急医療情報便：
見守 い い市 救急医療情報キッ 活用 検 討す
4.静岡市医師会 ンカ
イエ カ
カ 参考 在宅医
土台
事業 抽出し
4
局面
地域 課題 及び 解消す
取 組
地域 課題
解消 向
取組
看取
1.在宅看取 す 診療所医
師 多 い
2.在宅看取 い 家族へ
わ やすい説明 し い 家族 慌 救急車 呼 し う
1.在宅担当医 ッ ワ 作
医師 負担 軽減す
2.研修会 こ 日々 別
ンフ ッ 活用法 提示し 活用 促進す
3.多職種 看取 向 情報共
